La salute del cavo orale dei pazienti con malattia renale cronica (CKD ) è significativamente compromessa e si stima che quasi il 90 % dei pazienti che ne sono affetti manifesti le seguenti condizioni :

Tecnologie in ausilio

Il trattamento delle patologie orali nei pazienti con CKD è abbastanza complesso sia per le comorbidità presenti, come il diabete e l’immunodepressione, sia per i farmaci utilizzati come gli anticoagulanti, gli antiaggreganti e gli antipertensivi. In linea generale lo sviluppo di patologie orali soprattutto di parodontopatie, con conseguente dolorabilità, gonfiore gengivale e perdita di denti, causa difficoltà nella masticazione e può essere legata all’età spesso avanzata, alle implicazioni psicologiche indotte dalla dialisi, allo stress, ansietà, depressione, alla scarsa consapevolezza sull’importanza dell’igiene orale o al possibile rifiuto di misure preventive e cure. Nei pazienti in dialisi sono stati osservati anche la riduzione della secrezione salivare accompagnata da atrofia e fibrosi delle ghiandole salivari, spesso asintomatica, e un prevalente sviluppo di organismi urea-litici con la conseguente formazione di ammonio (e alitosi). Nella CKD è stata anche dimostrata un’alta prevalenza della carie dentale che, risulta più bassa nei pazienti in emodialisi per l’effetto antibatterico dell’urea. Studi recenti hanno riportato come l’incidenza dell’insufficienza renale cronica (ESRD) sia in aumento nei Paesi industrializzati; il numero di pazienti che subiscono trapianto di reni, emodialisi e dialisi peritoneale sta, quindi, aumentando anche presso gli studi odontoiatrici. Gli odontoiatri hanno il dovere di curare i pazienti in insufficienza renale grave conoscendo il loro stato di salute generale e tenendo conto delle correlazioni tra patologie orali e malattie sistemiche.

Implicazioni cliniche della malattia parodontale

Sono state avanzate diverse ipotesi per spiegare la relazione tra le due malattie. La diffusione batterica e la disseminazione nel flusso sanguigno di citochine dalla tasca parodontale potrebbe influenzare sia la funzione endoteliale che quella renale. E, in effetti, l’infiammazione è un ben noto fattore di rischio per la malattia renale cronica. La cosa importante è che i dati disponibili dimostrano gli effetti benefici della terapia parodontale sulla funzione renale, grazie al miglioramento dei livelli della velocità di filtrazione glomerulare (eGFR) e della creatinina e alla riduzione dei valori dei marcatori infiammatori come proteina C-reattiva. Sono stati documentati anche miglioramenti alla funzione endoteliale, che può contribuire all’aumento del microcircolo renale e, quindi, a un più efficace processo di filtrazione. Inoltre, si ritiene che il trattamento parodontale influenzi positivamente la progressione della malattia renale, del rischio cardiovascolare e diverse condizioni sistemiche, in particolare del diabete che, anch’esso, peggiora le condizioni dei reni. Le malattie orali contribuiscono inoltre all'elevata incidenza di malnutrizione (PEW) Protein Energy Wasting nei pazienti con CKD, numerosi studi infatti associano l'accumulo di citochine proinfiammatorie a diversi aspetti della PEW, tra cui anoressia, perdita muscolare, bassi ormoni anabolizzanti, aumento della spesa energetica, e la resistenza all'insulina, secchezza delle fauci, carenze nutrizionali. Gli studi sulla popolazione generale suggeriscono che i soggetti edentuli tendono ad avere un apporto alimentare inappropriato (come l'ingestione di poche proteine e troppo cibo ricco di calorie e ad alto contenuto di grassi) rispetto alle persone dentate. La quantità più abbondante di tartaro e il più alto livello di urea salivare sono stati trovati nei bambini dializzati. Questi pazienti avevano i più alti livelli di pH della mucosa orale, molto probabilmente a causa dell'abbondante fornitura di urea dalla secrezione delle ghiandole salivari, che dopo l'idrolisi da parte dei batteri porta al rilascio di ammoniaca e all'aumento del pH nella placca dentale, favorendo ulteriormente la precipitazione di calcio e fosforo. Inoltre, la concentrazione salivare più bassa di magnesio è stata trovata nei pazienti in dialisi e, poiché il magnesio può inibire il processo di calcificazione, ciò potrebbe spiegare ulteriormente l'amplificazione della formazione di tartaro nei pazienti dializzati. Parodontite grave e cattivo stato dentale sono stati associati a bassi livelli di albumina sierica e PEW nei pazienti adulti in emodialisi HD che in quelli PD dialisi peritoneale. Alcuni farmaci come antidepressivi, antipsicotici, antiemetici e antistaminici possono ridurre il flusso salivare, creando la succitata condizione nota come xerostomia. Poiché la saliva lubrifica e protegge i tessuti orali molli e duri, aiuta ad ammorbidire i cibi e facilita la deglutizione, il flusso salivare ridotto probabilmente contribuisce a problemi di sete e deglutizione, che possono in ultima analisi influenzare sia la sazietà per la distensione dell'acqua nelle viscere e la ridotta assunzione di nutrienti in pazienti con CKD da notare che la secchezza orale e la sete diminuiscono mentre i flussi salivari aumentano dopo il trapianto. La gravità della PEW nei pazienti può anche essere aggravata dai disturbi dell'articolazione temporo-mandibolare, che sono anche relativamente comuni nei pazienti in dialisi forse come conseguenza dell'osteodistrofia renale.

È noto che processi patologici che inducono una diminuzione della funzione renale generano effetti negativi in molti organi. Lo stadio finale della malattia renale sfocia nella dialisi o nel trapianto di rene richiedendo l’utilizzo di farmaci immunosoppressori, corticosteroidi, inibitori della calcineurina e inibitori della proliferazione leucocitaria. Le alterazioni dell’omeostasi del calcio possono indurre un iperparatiroidismo secondario con stato infiammatorio delle mucose orali, aggravato dall’uremia che comporta un difetto della funzione dei linfociti e dei monociti, e progressiva atrofia dell’osso alveolare. I farmaci immunosoppressori producono distruzione dei tessuti parodontali e determinano l’insorgenza in molti casi di forme severe di iperplasia gengivale, di soluzione chirurgica, peraltro favorita dagli inibitori della calcineurina e dai calcio antagonisti. Si stima che questo effetto sia direttamente proporzionale al dosaggio e alla presenza di tartaro e placca, ma che un’igiene orale corretta e scrupolosa ne riduca l’incidenza nonostante la scarsa priorità che questi soggetti danno al mantenimento di una buona igiene orale. Come noto le complicanze aterosclerotiche come l’infarto miocardico, l’arresto cardiaco, le aritmie ecc, in questa popolazione di pazienti, sono altamente associate al grado di infiammazione, rilevato dalla proteina C reattiva (CRP).

Misure proposte per prevenire e trattare la cattiva salute orale nei pazienti con CKD

Nelle alterazioni patologiche nel cavo orale la maggiore sensibilità dentale banalmente induce il paziente a preferire cibi morbidi, non troppo caldi o non troppo freddi. Invece la presenza di xerostomia e alitosi, con conseguente secchezza delle fauci e sgradevole sapore in bocca, porta a una riduzione dell’introito di alimenti aggravato anche dall’alterazione del gusto, alla repulsione verso alcuni alimenti. Circa il 30% dei pazienti con insufficienza renale cronica avanzata ha un sapore "cattivo" o "metallico" in bocca Inoltre si verifica un forte impulso a bere di più, soprattutto bevande fredde/ghiaccio, con un maggior rischio di eccessivo incremento ponderale nei pazienti in dialisi. Se interviene anche la nausea vi è repulsione per tutto ciò che è liquido o emana forti aromi per cui si prediligono alimenti “duri, secchi e inodori” come grissini, cracker, fette biscottate. Il maggior rischio di formazione di carie deve indurre il paziente a modificare la dieta, sotto consiglio del nefrologo/dentista/dietista, dando la preferenza a cibi non cariogeni e a ridurre il tempo di permanenza del substrato nella bocca. Da questi quadri emerge chiaramente il bisogno di una maggiore sensibilizzazione e implementazione di programmi destinati alla cura del cavo orale, che fino a oggi è lasciata alla singola iniziativa personale. Per far questo è necessaria la stretta collaborazione tra nefrologo e odontoiatra, in modo che quest’ultimo in particolare possa dare i giusti suggerimenti, pochi e semplici consigli per la cura del cavo orale e la prevenzione delle complicanze. Soprattutto quei pazienti in trattamento emodialitico o portatori di trapianto devono essere valutati con particolare attenzione e seguiti con un follow up in modo personalizzato per evitare che il paziente trascuri la sua bocca dando in modo erroneo la priorita alla patologia a maggiore rappresentatività. È molto importante bonificare eventuali foci di infezione del cavo orale e considerare una profilassi antibiotica nel caso di procedure o interventi che potrebbero portare a sanguinamento o a rischio di batteriemia. Il trattamento dentale dovrebbe essere svolto nei giorni di non dialisi e dovrebbe essere preceduto comunque da una valutazione attenta dell’esame emocromocitometrico e della coagulazione. Anche se in letteratura le opinioni sono contrastanti, sarebbe necessario proporre un trattamento antibiotico preventivo con amoxicillina per ridurre il rischio di infezione batterica e di endocardite. Utilizzare il filo interdentale almeno una volta al giorno. Spazzolare i denti dopo ogni pasto. Fare attenzione alla modalità di spazzolamento dei denti che deve essere accurato. Spazzolare il dorso linguale con appositi strumenti per eliminare i microrganismi responsabili dell’alitosi. Utilizzare collutori a base di sostanze ad azione antisettica oppure infusi con erbe naturali facendo degli sciacqui più volte al giorno. Gli studi che fino ad ora sono stati condotti hanno dimostrato un ruolo positivo dei probiotici sull’ambiente microbiologico orale come ad esempio una riduzione della placca, dell’infiammazione gengivale, delle carie e dell’alitosi. Un maggior rischio di infezioni, di infiammazione cronica e di malnutrizione rappresentano le principali conseguenze cliniche, tutte di particolare rilevanza nei pazienti nefropatici cronici. Una maggiore consapevolezza del problema da parte dei nefrologi e dei pazienti e lo sviluppo di programmi di educazione, di screening, di prevenzione e di cura delle patologie del cavo orale, possono aumentare la qualità di cura e con esse la qualità di vita dei pazienti nefropatici cronici. I pazienti con stato parodontale compromesso dovrebbero essere incoraggiati a smettere di fumare. Nei casi di grave xerostomia bisogna insegnare ad evitare la respirazione prevalente dalla bocca; raccomandare l’utilizzo di un umidificatore; evitare tabacco, caffeina, alcol e collutori contenenti alcol; utilizzando gomme da masticare senza zucchero per stimolare il flusso salivare; usando sostituti della saliva; e, ove possibile, modificare il dosaggio o cambiare i farmaci xerostomici. In casi di interventi chirurgici, i pazienti possono aver bisogno di una profilassi antibiotica; anestetici locali con ridotta adrenalina, specialmente nei pazienti con ipertensione; in concomitanza con la procedura odontoiatrica. La sospensione degli anticoagulanti / antiaggreganti piastrinici può essere indicata in alcuni casi.

Conclusioni

I pazienti con ESRD hanno una condizione clinica generale complicata di cui bisogna essere consapevoli per adottare con perizia tutte le misure necessarie ed i trattamenti più opportuni atte ad evitare le complicanze, secondo un nuovo modello di alleanza terapeutica tra odontoiatra e medico di famiglia e rispondendo ai bisogni di una medicina personalizzata.

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Prof. Carmen Mortellaro

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