Prima di ogni procedura chirurgica o implantare, i nostri chirurghi, in accordo con il medico di medicina generale, valutano gli esami di laboratorio del paziente, (standard e specifici) al fine di definire l‘eventuale presenza di importanti patologie ed il grado di rischio medico, riducendo al minimo qualsiasi emergenza o pericolo per la salute del nostro assistito. A questi esami di primo livello posso essere associati tutti i parametri specialistici in riferimento alla particolare patologia, rilevata dal profilo anamnestico o suggeriti dal sospetto clinico dopo l'esame obiettivo.

Il paziente cardiopatico

I pazienti che giungono all'osservazione dell'odontoiatra con malattia cardiovascolare possono essere distinti nella maggioranza dei casi in base alla patologia primaria in:

Nei pazienti con aritmia ipercinetica, si rileva frequenza cardiaca elevata (maggiore di 200 battiti/min), cardiopalmo, ipotensione, subcianosi periferica, disturbi della coscienza, agitazione. In questi casi e’ opportuno intervenire con il seguente protocollo:

Lo schema di valutazione del rischio medico da parte del chirurgo viene effettuata in base al trauma operatorio del tipo di intervento (invasività, durata, dolore, ansia e stress operatorio, decorso post operatorio, eventuali complicanze); condizioni di salute del paziente e prevenzione e trattamento di eventuali emergenze.

Bisogna distinguere i brevi interventi d'urgenza, necessari, privi di difficoltà, in una sede anatomica di semplice accesso (estrazioni isolate, curettage, drenaggio di ascesso) con trauma ridotto, dalle terapie piu’ complesse che riguardano interventi di elezione, durata maggiore di 30 minuti, rapida guarigione e decorso post-operatorio prevedibile (estrazioni multiple, estrazioni singole di denti in inclusione ossea, interventi con lembo, chirurgia endodontica, impianti singoli).

Viene altresi’ considerato il tipo e la stadiazione della patologia sistemica,le terapie in atto e le interazioni farmacologiche al momento della procedura chirurgica. In riferimento a questa se e’ compensata e stabile, con paziente asintomatico con una buona riserva funzionale e senza limitazione dell’attività, sotto controllo e buona risposta alla terapia, il rischio e’ ridotto ed i trattamenti chirurgici possono essere effettuati senza limitazioni.

Se ci troviamo in presenza di patologia in stadio avanzato, in progressione, non studiata o dubbia, in pazienti di età inferiore ad 80 anni; in questo caso e’ opportuno eseguire solo terapie semplici, necessarie, attuando precauzioni specifiche perche’ il rischio e’ medio.

Il rischio e’ piu elevato in presenza di patologie scompensate e potenziali emergenze; in questi pazienti e’ controindicato il trattamento ambulatoriale, limitando le prestazioni a terapie palliative o d'urgenza e preferendo rinviare il trattamento dopo il periodo di stabilizzazione, oppure effettuarlo in regime di ricovero protetto.

Patologie

Pazienti con aritmie

Sono alterazioni del ritmo cardiaco causate da difetti di conduzione di diversa etiologia. La sintomatologia puo’ consistere in varianti asintomatiche, sintomatiche (con polso irregolare, palpitazioni, dispnea) e gravi (fibrillazione ventricolare, arresto cardiaco). La somministrazione dei vasocostrittori associati all'anestetico o la reazione adrenergica allo stress chirurgico durante una seduta odontoiatrica puo’ scatenare crisi di aritmia cardiaca pertanto l’uso di vasocostrittori va ridotto nei pazienti a rischio moderato a due fiale di anestetico con adrenalina 1:100000 e va evitato nei pazienti con rischio elevato.

Le situazioni aritmiche più gravi e pericolose sono rappresentate dalla tachicardia ventricolare sostenuta, dalla tachicardia parossistica ad alta frequenza, dalla fibrillazione atriale parossistica e dal blocco atrioventricolare di terzo grado. Se non recede spontaneamente dopo qualche minuto si instaura un deficit emodinamico pericoloso.

Reclinare la poltrona Sollevare le gambe Misurare la pressione arteriosa Somministrare atropina 0,5 mg endovena Se la sintomatologia non regredisce sospettare un blocco atrioventricolare, specie se compaiono convulsioni Somministrare orciprenalina solfato 0,5 mg/1 ml Chiamare il 118

Le aritmie ipocinetiche sono caratterizzate da frequenza cardiaca bassa (minore di 40 battiti/min), mioclonie palpebrali, senso di svenimento, vertigini, lipotimia. In questi casi e’ opportuno intervenire con il seguente protocollo:

Rilevare la frequenza del polso Effettuare stimolazione vagale comprimendo i globi oculari o il seno carotideo Somministrare verapamil 5-10 mg lentamente e.v.

Pazienti sottoposti ad interventi di cardiochirurgia

Gli interventi più frequenti sono costituiti dagli innesti di bypass coronarici per la cardiopatia ischemica, dalla protesi valvolari per la steno-insufficienza aortica o mitrale, dalla correzione di malformazioni congenite e dal pacemaker per le aritmie.

Gli interventi di chirurgia orale che inducono batteriemia possono determinare: Endocarditi batteriche su valvole naturali con lesioni residue o su protesi cardiovascolari. I pazienti candidati ad interventi di cardiochirurgia che presentino un elevato rischio di endocardite devono essere sottoposti preventivamente a valutazione odontoiatrica e bonificare le foci infettive. E' sempre opportuno estrarre i denti a prognosi incerta, scegliere protesi di tipo semplice e rimoviblie, potenziare il supporto parodontale e d’igiene orale.

Nei pazienti già operati e’ opportuno definire uno schema di profilassi in accordo con il cardiochirurgico in base alla tecnica utilizzata e dal tipo di intervento subito.

Il quadro clinico rappresenta l’evoluzione comune di diverse patologie cardiache (miocardiopatia ischemica, ipertensione arteriosa ,cardiomiopatia, valvulopatie).

I segni dell’insufficienza cardiaca destra sono l’edema agli arti inferiori, il turgore delle giugulari, l’epatomegalia, l’ascite e la nicturia; l’insufficienza sinistra e’ caratterizzata da dispnea, ortopnea, asma cardiaco; la progressione della patologia determina l’insufficienza cardiaca congestizia (destra e sinistra).

Questa condizione puo’ essere acuita in presenza di interventi odontoiatrici, stress,lunghe sedute, dolore, vasocostrittori, aumento del sovraccarico di lavoro cardiaco. La presenza di una diminuita funzionalità epatica nella insufficienza cardiaca cronica diminuisce la metabolizzazione degli anestetici amidici (lidocaina) facilitando la comparsa di reazioni tossiche. In questi pazienti deve essere modificata la posizione di lavoro (paziente seduto) in relazione alla tollerabilità del paziente (ortopnea) per ridurre la dispnea e l’ipossia che si verifica in posizione sdraiata a causa dell’aumento di ritorno venoso ai polmoni.

I vasocostrittori vanno ridotti nei pazienti con rischio maggiore; evitati in presenza di terapia digitalica, per possibile interazione farmacologica. Devono essere limitati gli anestetici amidici a 2 fiale in presenza di epatopatia (cirrosi cardiaca) per evitare la possibile comparsa di tossicità da accumulo per diminuita metabolizzazione.

Pazienti con cardiopatia ischemica

I sintomi più importanti sono il dolore toracico retrosternale irradiato al braccio sinistro e il senso di oppressione solitamente provocati dall’attività fisica o dallo stress.

Nel paziente con episodio di infarto gli interventi di chirurgia orale vanno differiti a distanza di 6 mesi dalla fase acuta. Nei casi a rischio e’ opportuno eseguire solo gli interventi più semplici e necessari.

Lo schema di trattamento da eseguire e’ il seguente:

Valutazione dei parametri vitali prima di iniziare le cure e nel corso della seduta (facies,frequenza, ritmo cardiaco e pressione arteriosa) Mantenere polso e pressione arteriosa costanti durante il trattamento Rimandare l’intervento in presenza di affaticamento, ansia, aritmia

Il trattamento dei pazienti con infarto del miocardio prevede la divisione del rischio in:

RIDOTTO = pazienti con episodi di angina lieve o pregresso infarto superiore ad un anno dalla fase acuta. In questi casi e’ opportuno eseguire il normale trattamento senza limitazioni, riducendo lo stress e l'ansia.

MODERATO = pazienti con episodi di angina moderata o pregresso infarto a 6-12 mesi dall'episodio acuto. In questi pazienti E’ opportuno limitare le attività alle terapie d'urgenza semplici e di breve durata, programmando gli interventi di elezione. L'uso dei vasocostrittori deve essere ridotto a non piu’ di due fiale di anestetico con adrenalina 1:100000, la premedicazione con trinitina e la sedazione con assistenza anestesiologica sono raccomandate.

ELEVATO = pazienti con episodi di angina severa, pregresso infarto a meno di 6 mesi. In questi casi e’ consigliabile la sola terapia palliativa e farmacologica in accordo con il cardiologo curante, riservando le terapie di elezione solo in ambiente protetto. In caso di terapia d’urgenza ambulatoriale eseguire solo interventi semplici: non somministrare vasocostrittori; premedicare (sedazione, ossigeno, trinitrina); e’ raccomandato il trattamento in ambiente protetto (presenza di anestesista/rianimatore).

Emergenza in caso di infarto miocardico acuto, e’ opportuno sospendere le manovre odontoiatriche, tenere il paziente in posizione semiseduta, slacciare il colletto della camicia e liberare il petto da ingombri o abiti, somministrare ossigeno con maschera oronasale e somministrare Trinitrina o Isosorbide dinitrato sublinguale, allertare una Unità di Rianimazione, incannulare una vena del braccio. In presenza di dolore toracico molto evidente somministrare morfina 5-10 mg e misurare la pressione arteriosa e se necessario attivare le manovre di BLS.